Skriv ut

Danmark stoppar receptfritt diklofenak

31 mars 2009.

LÄKARTIDNINGEN: Den danska Lægemiddelstyrelsen har stoppat all receptfri försäljning av diklofenak efter att en stor studie visat en ökad risk för hjärtdöd och hjärtinfarkt även vid kortare tids användning i lägre doser. Men i Sverige förblir medlet receptfritt.

 Vår bedömning är att om man använder diklofenak rätt är risken inte så stor att det motiverar en receptbeläggning, säger Qun-Ying Yue, klinisk farmakolog och senior expert på läkemedelssäkerhet vid Läkemedelsverket i Uppsala.

Det har sedan tidigare varit känt att användning av COX-2-hämmare och vanliga NSAIDs har inneburit en ökad risk för hjärt-kärlhändelser bland olika patientgrupper med eller utan manifest hjärt-kärlsjukdom. Det mest omtalade exemplet är rofecoxib (Vioxx) som drogs in 2004 på grund av den överdödlighet i hjärtinfarkt som kunde ses i kliniska studier av reumatiker (VIGOR-studien 2000) och patienter med polyper i ändtarmen (APPROVE-studien 2005).

I en stor observationsstudie omfattande över en miljon danskar har nu danska läkare och forskare undersökt effekten på hjärtrisken vid behandling med COX-2-hämmare och vanliga NSAIDs av, i övrigt, friska personer. De finner en dosberoende riskökning för det kombinerade utfallet död eller hjärtinfarkt för de båda COX-2-hämmarna rofecoxib och celecoxib (Celebra) liksom för diklofenak (Voltaren, Arthrotec, Eeze mfl).

Även om risken är större vid högre doser så finner forskarna också en förhöjd risk för död eller hjärtinfarkt på cirka 35 procent vid korttidsanvändning av diklofenak under 100 mg per dag.

- Vi ser att riskökningen kommer relativt snabbt. Det kan bero på en individuell känslighet, att vissa inte tål medlet. Men våra analyser visar att det inte är säkert ens med korttidsbehandling, säger Gunnar Gislason, kardiolog vid Gentofte universitetssjukhus i Hellerup i Danmark och en av forskarna bakom studien.

Studien fick mycket publicitet i Danmark och när Lægemiddelstyrelsens registreringsnämnd behandlade frågan i december förra året så beslöt man att dra tillbaka den drygt ett år gamla receptfriheten för diklofenak.

- Registreringsnämnden kom fram till att den nya studien, tillsammans med tidigare evidens, gjorde att det var ett patientsäkerhetsintresse att ta bort diklofenak från handköpet, säger Steffen Thirstrup, överläkare och chef för godkännandeavdelningen på Lægemiddelstyrelsen och Danmarks representant i den europeiska läkemedelsnämnden CHMP.

Gunnar Gislason menar att den danska Lægemiddelstyrelsen har dragit rätt slutsats när de åter receptbelägger all diklofenak.

- Det finns flera studier som kan visa att diklofenak har samma riskprofil när det gäller hjärt-kärlhändelser som COX-2-hämmaren celecoxib. Jag tycker att det är betänkligt att det svenska Läkemedelsverket inte drar samma slutsats som det danska. Diklofenak är det värsta NSAID-preparat som finns på marknaden, säger Gunnar Gislason.

Men enligt Qun-Ying Yue, på det svenska Läkemedelsverket, har de gjort flera genomgångar av riskprofilen av diklofenak och de andra NSAID:s och hon menar att det är en gråskala där det inte finns rätt eller fel.

- Diklofenak är mer COX-2-selektiv än vissa andra NSAIDs och har en kardiovaskulär risk som ligger närmare COX-2-hämmarnas. Men det innebär samtidigt att diklofenak kan ha lite mindre allvarliga magbiverkningar i stället, säger hon.

Hon har även en del synpunkter på den danska studiens upplägg och genomförande.

- Det var flera saker i metoden som vi hade synpunkter på och flera uppgifter var inte tillräckligt detaljerat beskrivna. Dessutom gick en del uppgifter inte ihop eller stämde med tidigare kliniska studier, säger hon.

Hon menar ändå att det inte är så konstigt att de svenska och danska myndigheterna kommer fram till olika slutsatser.

- Det är inte helt ovanligt att olika myndigheter fattar olika beslut. Det är en bedömning och man kan bedöma olika, säger Qun-Ying Yue.

Och hon får medhåll av Steffen Thirstrup på Lægemiddelstyrelsen.

- Personligen var jag av uppfattningen att de nya uppgifterna inte skulle vara tillräckliga för att återkalla receptfriheten, men den stora pressuppmärksamheten och det faktum att det var en dansk undersökning av en forskargrupp man känner kan ha gjort att det kom in lite subjektivitet i beslutet, säger han.

Studien har även diskuterats i det europeiska läkemedelsverkets biverkningsgrupp, där man kom fram till att det inte fanns tillräckligt stöd för att vidta några åtgärder mot diklofenak

ÖKAD HJÄRTRISK AV NSAID

Riskökning för död eller hjärtinfarkt hos i övrigt friska personer vid behandling med NSAID i den danska studien. Ingen användning = referensvärdet 1,00.
Rofecoxib 2,13
Celecoxib 2,01
Diklofenak 1,63
Ibuprofen 1,01
Naproxen 0,97

Källa: Fosbøl EL, et al.

Hälsoprofil och hälsokontroll

halsoprofil

Medicinsk Qigong

qigong

Ljusterapi

ljusterapi

Screening

screening